Регистр. № ___ от _______________
заведующему
Т.И.Мантуровой
МАДОУ детский сад № 107
фамилия, имя, отчество обоих родителей (законных представителей) ребенка
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя ребенка)
фамилия, имя, отчество обоих родителей (законных представителей) ребенка
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя ребенка)
адрес места жительства
(места пребывания)
адрес места жительства
(фактического места
проживания))
контактные телефоны
родителей обоих
(законных
представителей)
ребенка.
адрес электронной почты
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь)
(Ф. И. О. ребенка)
Дата рождения «_____»________________20______года,
реквизиты свидетельства о рождении ребенка_________________________________________
_________________________________________________________________________________
проживающего по адресу____________________________________________________________
(адрес места жительства ребенка)
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе дошкольного образования________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(направленности/технической, художественной, социально-педагогической, физкультурно-спортивной 1)
На следующие платные образовательные услуги
Наименование
платной
образовательной
услуги
Спортивная
секция по детской
аэробике
«Непоседы»
Хореографическая студия
«Жемчужинка»
Форма
предоставле
ния
(оказания)
услуги
(индивидуал
ьная,
групповая
Групповая
(2-7 лет)
Групповая
(2-7 лет)
Наименование образовательной
программы (части
образовательной программы),
вид, уровень и направленность
образовательной программы,
сроки освоения программы
ДОП ДО
спортивно-оздоровительной
направленности
«Непоседы»
ДОП ДО
художественно-эстетической
направленности
«Жемчужинки»
Колво
занят
ий в
недел
ю
Колво
занят
ий в
месяц
Стоимос
ть одного
занятия
Стоимо
сть
услуги
в месяц
2
8
160 руб.
1280
руб.
2
8
160 руб.
1280
руб.
Выбор
услуги
написа
ть
да/нет
Спортивная
секция
«Веселый мяч»
Групповая
(2-7 лет)
Английский язык
для малышей
Групповая
(3-7 лет)
«Скорочтение»
Групповая
(5-7 лет)
Ментальная
математика
Групповая
(5-7 лет)
Творческая студия
«Веселые краски»
Групповая
(2-7 лет)
Конструкторское
бюро «РобоКид»
Групповая
(4-7 лет)
Творческая
мастерская
«Рукотворный
мир»
Техническая
мастерская
«Уральская
Инженерная
Школа (УИШ)»
Логоритмика
Групповая
(5-7 лет)
3-Д моделирование
для дошколят
LigroGame
Групповая
(5-7 лет)
Cекция
по футболу
Групповая
(5-7 лет)
групповая
(5-7 лет)
Групповая
(2-7 лет)
ДОП ДО
спортивно-оздоровительной
направленности
«Веселый мяч»
ДОП ДО
социально-гуманитарной
направленности
«Английский для малышей»
ДОП ДО
социально-гуманитарной
направленности
«Скорочтение»
ДОП ДО
технической направленности
«Ментальная математика»
ДОП ДО
художественной направленности
«Веселые краски»
ДОП ДО
технической направленности
«РобоКид»
ДОП ДО
художественной направленности
Творческая мастерская
«Рукотворный мир»
ДОП ДО
технической направленности
«Техническая мастерская УИШ»
2
8
160 руб.
1280
руб.
2
8
160 руб.
1280
руб.
2
8
225 руб.
1800
руб.
2
8
225 руб.
1800
руб.
2
8
175 руб.
1400
руб.
2
8
175 руб.
1400
руб.
2
8
175 руб.
1400
руб.
2
8
175 руб.
1400
руб.
ДОП ДО
социально-гуманитарной
направленности
«Логоритмика»
ДОП ДО
технической направленности
«3-Д моделирование для дошколят
«LigroGame»
ДОП ДО
спортивно-оздоровительной
направленности
Секция по футболу
2
8
160 руб.
1280
руб.
2
4
225 руб.
900
руб.
2
8
160 руб.
1280
руб.
С дополнительными общеразвивающими программами, С Федеральным законом № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» (ст. 1, 2, 54, 55, 64, 65), Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательной
программой дошкольного образования и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников ознакомлен(а).
_____________________
____________________________________________________________________________
(дата)
(подпись)
(И.О. Фамилия)
Я, _____________________________ ________________________________________________,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных по технологиям
обработки документов, существующих в органах местного самоуправления, с целью оказания мер социальной поддержки по
отдыху и оздоровлению детей в следующем объеме: Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, информация о назначенных и
выплаченных суммах пособий (компенсаций). Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы местного
самоуправления.
дата_______________
_______________________ _______________________________
Я, _____________________________________________________для своего ребенка_______________________________________
( Ф.И.О. родителей/законных представителей)
(Ф.И.О. ребѐнка)
осуществляю выбор языка: язык образования ___________ _, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка.
«____» ___________ 20____ года
______________ _____________________________
(подпись)
(Ф. И. О.)
