Регистр. № ___ от _______________
Заведующему
Т.И.Мантуровой
МАДОУ детский сад № 107
фамилия, имя, отчество обоих родителей (законных представителей) ребенка
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя
ребенка)
фамилия, имя, отчество обоих родителей (законных представителей) ребенка
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя
ребенка)
адрес места жительства
(места пребывания)
адрес места жительства
(фактического места
проживания))
контактные телефоны
родителей обоих
(законных
представителей)
ребенка.
адрес электронной почты
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) _________________________________________________________
(Ф. И. О. ребенка)
Дата рождения «_____»________________20______года, реквизиты свидетельства о рождении ребенка
________________________________________________________________________________________________
место рождения__________________________________________________________________________________
проживающего по адресу__________________________________________________________________________
(адрес места жительства ребенка)
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе дошкольного образования ___________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(направленности/технической, художественной, социально-педагогической, физкультурно-спортивной 1)
На следующие платные образовательные услуги:
№
Наименование
платной
образовательной
услуги
2
Спортивная
секция
«Веселый мяч»
Форма
предоста
вления
(оказани
я) услуги
(индивид
уальная,
группова
я
Наименование
Кол-во Кол-во Стоимо
образовательной
заняти заняти
сть
программы (части
йв
йв
одного
образовательной
недел месяц занятия
программы), вид,
ю
уровень и
направленность
образовательной
программы, сроки
освоения программы
групповая
Дополнительная
2
8
190 руб.
общеразвивающая
программа дошкольного
образования
физкультурноспортивной
направленности
Стоимость Выбор
услуги в
услуги
месяц
написа
ть
да/нет
1520
руб.
3
8
«Веселый мяч»
Дополнительная
2
общеразвивающая
программа дошкольного
образования
художественной
направленности
«Веселые краски»
групповая
Дополнительная
2
общеразвивающая
программа дошкольного
образования
спортивной
направленности
«Чир-беби»
Изостудия «Веселые групповая
краски»
Танцевальноспортивная секция
«Чир-беби»,
Ритмика для
малышей
8
8
190 руб.
1520
руб.
190 руб.
1520
руб.
С дополнительными общеразвивающими программами, С Федеральным законом № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» (ст. 1, 2, 54, 55, 64, 65), Уставом, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, образовательной программой дошкольного образования и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
воспитанников ознакомлен(а).
________________
_______________________________________________________________________________
(дата)
(подпись)
(И.О. Фамилия)
Я,
______________________________________________________________________________________________,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующих в органах местного самоуправления, с целью оказания мер
социальной поддержки по отдыху и оздоровлению детей в следующем объеме: Ф.И.О., дата рождения, адрес
места жительства, информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций). Отзыв
настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы местного
самоуправления.
дата____________________
_______________________ _______________________________
Я,
__________________________________________для
своего
ребенка_________________________________________
( Ф.И.О. родителей/законных представителей)
(Ф.И.О. ребенка)
осуществляю выбор языка: язык образования ____________, родного языка из числа языков народов
Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка.
«____» ___________ 20____ года
__________________________ _____________________________
