Регистр. № ___ от _______________
заведующему
МАДОУ детский сад № 107
Т.И.Мантуровой
фамилия, имя, отчество обоих родителей (законных представителей) ребенка
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя ребенка)
фамилия, имя, отчество обоих родителей (законных представителей) ребенка
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя ребенка)
адрес места жительства
(места пребывания)
адрес места жительства
(фактического места
проживания))
контактные телефоны
родителей обоих
(законных
представителей)
ребенка.
адрес электронной почты
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь)
(Ф. И. О. ребенка)
Дата рождения «_____»________________20______года,
реквизиты свидетельства о рождении ребенка_________________________________________
_________________________________________________________________________________
место рождения_________________________________________________________________________________
проживающего по адресу____________________________________________________________
(адрес места жительства ребенка)
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе дошкольного образования________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(направленности/технической, художественной, социально-педагогической, физкультурно-спортивной 1)
На следующие платные образовательные услуги
Наименование
платной
образовательной
услуги
Спортивная
секция по детской
аэробике
«Непоседы»
Форма
предоставле
ния
(оказания)
услуги
(индивидуа
льная,
групповая
групповая
Наименование
образовательной программы
(части образовательной
программы), вид, уровень и
направленность
образовательной программы,
сроки освоения программы
Кол-во
Кол-во
занятий заняти
в неделю й в
месяц
Стоимос
ть
одного
занятия
Стоим
ость
услуги
в
месяц
Дополнительная
общеразвивающая программа
дошкольного образования
спортивно-оздоровительной
направленности
«Непоседы»
2
140 руб.
1120
руб.
8
Выбор
услуги
написат
ь да/нет
Хореографическая студия
«Жемчужинка»
групповая
Спортивная
секция
«Веселый мяч»
групповая
Английский язык
для малышей
групповая
«Скорочтение»
групповая
Ментальная
математика
групповая
Дополнительная
общеразвивающая программа
дошкольного образования
художественно-эстетической
направленности
«Жемчужинки»
Дополнительная
общеразвивающая программа
дошкольного образования
спортивно-оздоровительной
направленности
«Веселый мяч»
Дополнительная
общеразвивающая программа
дошкольного образования
социально-гуманитарной
направленности
«Английский для малышей»
Дополнительная
общеразвивающая программа
дошкольного образования
социально-гуманитарной
направленности
«Скорочтение»
Дополнительная
общеразвивающая программа
дошкольного образования
технической направленности
«Ментальная математика»
2
8
140 руб.
1120
руб.
2
8
140руб.
1120
руб.
2
8
150 руб.
1200
руб.
2
8
225 руб.
1800
руб.
2
8
225 руб.
1800
руб.
Дополнительная общеразвивающая 2
8
150 руб.
1200
программа дошкольного
руб.
образования
художественной направленности
«Веселые краски»
групповая
Дополнительная общеразвивающая 2
8
160 руб.
1280
Конструкторское
программа дошкольного
руб.
бюро «РобоКид»
образования
технической направленности
«РобоКид»
групповая
Дополнительная общеразвивающая 2
8
160 руб.
1280
Творческая
программа дошкольного
руб.
мастерская
образования
«Рукотворный
художественной направленности
мир»
Творческая мастерская
«Рукотворный мир»
групповая
Дополнительная общеразвивающая 2
8
160 руб.
1280
Техническая
программа дошкольного
руб.
мастерская
образования
«Уральская
технической направленности
Инженерная Школа
«Техническая мастерская УИШ»
(УИШ)»
С дополнительными общеразвивающими программами, С Федеральным законом № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» (ст. 1, 2, 54, 55, 64, 65), Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательной
программой дошкольного образования и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников ознакомлен(а).
_____________________
____________________________________________________________________________
(дата)
(подпись)
(И.О. Фамилия)
Творческая студия
«Веселые краски»
групповая
Я, _____________________________ ________________________________________________,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных по технологиям
обработки документов, существующих в органах местного самоуправления, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху
и оздоровлению детей в следующем объеме: Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, информация о назначенных и
выплаченных суммах пособий (компенсаций). Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы местного
самоуправления.
дата_______________
_______________________ _______________________________
Я, _____________________________________________________для своего ребенка_______________________________________
( Ф.И.О. родителей/законных представителей)
(Ф.И.О. ребѐнка)
осуществляю выбор языка: язык образования ___________ _, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка.
«____» ___________ 20____ года
______________ _____________________________
(подпись)
(Ф. И. О.)
